Butuh Bantuan?
(0511) 6795599
disparkalselprov@gmail.com
Home
Profil
Visi & Misi Lembaga
Profil Lembaga
Tupoksi Lembaga
Struktur Organisasi
Informasi
Event
Tour de Loksado 2024
Pendaftaran TDL 24
Hasil TDL 24
Festival Wisata Budaya Pasar Terapung 2024
Pendaftaran FWBPT 24
Hasil FWBPT 24
Panorama 360 Destinasi Wisata di Kalimantan Selatan
Ekonomi Kreatif Banua
Publikasi
Kunjungan Wisatawan 2024
Realisasi Anggaran
Download
Contact
✕
PENDAFTARAN TOUR DE LOKSADO
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Nama Peserta
*
Isikan Nama Asli sesuai dengan KTP
Anda Mendaftar Sebagai
*
King of Mountain (KOM)
Queen of Mountain (QOM)
Peserta Regular Tour de Loksado
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Tanggal Lahir
*
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
YYYY
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
No. KTP/KITAS/Paspor/Kartu Pelajar
*
Alamat
*
Address Line 1
City
State / Province / Region
--- Select country ---
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia (Plurinational State of)
Bonaire, Saint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Cambodia
Cameroon
Canada
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Congo (Democratic Republic of the)
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Côte d'Ivoire
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini (Kingdom of)
Ethiopia
Falkland Islands (Malvinas)
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran (Islamic Republic of)
Iraq
Ireland (Republic of)
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea (Democratic People's Republic of)
Korea (Republic of)
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia (Federated States of)
Moldova (Republic of)
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Macedonia (Republic of)
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine (State of)
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russian Federation
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (French part)
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten (Dutch part)
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden
Switzerland
Syrian Arab Republic
Taiwan, Republic of China
Tajikistan
Tanzania (United Republic of)
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Türkiye
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland
United States Minor Outlying Islands
United States of America
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City State
Venezuela (Bolivarian Republic of)
Vietnam
Virgin Islands (British)
Virgin Islands (U.S.)
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands
Country
Nama Klub/Komunitas
*
Jika tidak ada isikan 0
Alamat Email
*
No. Telpon/ WhatsApp
*
Nama Akun Instagram
*
Nama Kontak Darurat
*
No. Telp/Handphone Darurat (Emergency Call Number)
*
UCI ID
*
Jika tidak ada isikan 0
Histori Penyakit
*
Jika tidak ada isikan 0
Asuransi yang dimiliki, BPJS atau yang lain. Jika ada ( Insurance owned. BPJS or others, if any)
*
Jika tidak ada isikan 0
No. Polis Asuransi yang dimiliki , Jika Ada ( Number Insurance policy, If Any)
*
Jika tidak ada isikan 0
Transportasi Kepulangan
*
Mandiri
Panitia
Kategori King & Queen of Mountain
*
Junior Under 19 - Umur 14 tahun s.d. 18 tahun (Tahun Kelahiran 2006 - 2010)
Men Elite - Umur 19 tahun s.d. 29 tahun (Tahun kelahiran 1995 - 2005)
Master A - Umur 30 tahun s.d. 37 tahun (Tahun kelahiran 1987 - 1994)
Master B - Umur 38 tahun s.d. 48 tahun (Tahun kelahiran 1976 - 1986)
Master C - Umur 49 tahun s.d. Keatas (Tahun kelahiran 1975 kebawah)
Women Open - Umur 14 tahun s.d. Keatas (Tahun kelahiran 2010 kebawah)
Upload Foto KTP/Kartu Pelajar/Tanda Pengenal Diri Peserta TOUR DE LOKSADO 2024
*
Click or drag a file to this area to upload.
Upload Foto Close Up - PESERTA KOM & QOM (Upload your Picture Close up Pose)
*
Click or drag a file to this area to upload.
Upload Foto No. Rekening, Jika anda mengikuti King Of Mountain & Queen Of Mountain ( Upload Photo Account Number, If you Join King Of Mountain Challenge)
Click or drag a file to this area to upload.
Upload Kartu/tanda keikutsertaan Asuransi Pribadi (BPJS/UCI/Asuransi Kesehatan yang lain)
Click or drag a file to this area to upload.
Jika diadakan wisata Bamboo Rafting, apakah anda ingin mengikutinya?
*
Ya
Tidak
Persyaratan Wajib ( mandatory requirements )
*
Saya sudah memahami isi formulir dan mengetahui bahwa "TOUR DE LOKSADO 2024" Wajib Mengikuti seluruh rangakaian kegiatan sesuai arahan dari panitia
Disclaimer
*
Dengan mengikuti kegiatan ini saya, sebagai peserta, memahami bahwa kegiatan ini beresiko. Panitia tidak bertanggung jawab atas segala resiko yang terjadi selama kegiatan Tour De Loksado 2024
Kirim
Contact
Butuh Bantuan?
(0511) 6795599
disparkalselprov@gmail.com
